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这次的经历与他父亲 15 年前的经历大不相同——

发布时间:2018-08-04

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  这是我蹑手蹑脚地绕行在遍布了手术室地板的电线时,脑海中的第一反应。十月初的一个清晨,我在纽约的长岛犹太医学中心。我穿着一件婴儿蓝的保护服,一个头发垫子,一顶遮住胡子的软帽,一张口罩,以及套在鞋子外的靴子。

  这些都不是为了行动便捷而设计的。这是为了保护躺在离我不到 5 英尺的桌子上的病人。他暴露的躯干上有若干个小孔,癌症手术专家 James Sullivan 博士和他的团队将他们的医疗器械插入其中。

  同时,房间里除了 Sullivan 之外还有另一位「外科医生」——比我们任何一个人的着装都要整洁谦恭。Intuitive Surgical 的「达芬奇 Xi」机器人手术系统中央吊杆和伸展的白色手臂包裹在塑料袖子里。很难说谁正在掌控这场手术。

  病人体内的仪器包括三个独立的可以互换的组件,它们可以切片、移位、抓取、烧灼或以其他方式操纵人体组织,同时还有一个可移动的高清晰度照相机,它能以惊人的 3D 效果展示人体的内部场景。Sullivan 说,这种视觉优势彻底改变了医生进行微创手术的方式。这种手术不需要开膛破肚来移除器官或者采集样本。

  Sullivan 走到了手术室左侧的一个控制台,他坐在那里一个取景器前。这个取景器看起来更像是属于一个未来主义风格的电玩城。他把他的中指和大拇指放在两个可活动的手臂上的两对金属环里。在控制台的地板上有脚踏板,它的功能就像手动档汽车中的离合器。Sullivan 用他的手指和脚控制着病人身体内的四个装置,这种装置既是一个装载了机械手的手术外延工具,又是一个 3D 内窥镜摄像机。

  未来主义文化中不乏由机器人医生为核心的狂热梦想。我要讲的并不是这样的故事。虽然我们距离机器人成为医生的时代还很远——如果你不是外科医生的话,机器人手术也远未司空见惯,甚至可能令你觉得惊讶。

  Intuitive Surgical 公司,总部设在森尼韦尔,2000 年从美国食品和药物管理局为其机器人手术系统获得了第一批许可。但是在过去的几年里, 它的机器已经在很大程度上大受欢迎。推荐这项技术的外科医生说,这让他们对身体内部发生的事情有了更清晰的认识,并且对他们的设备有了更好的控制。

  目前,美国所有顶尖医院的癌症、泌尿科、妇科或胃肠科都使用 Intuitive 的设备,包括许多著名医院,比如纽约斯隆•凯特林纪念癌症中心、梅奥诊所、约翰霍普金斯大学医院和克利夫兰诊所。截至 6 月 30 日,全世界已经安装了 4,100 多个达芬奇基础设备,包括美国的 2,703 个,欧洲的 698 个,亚洲的 538 个,以及在世界其他地方的 210 个。

  这些系统并不便宜:第四代达芬奇 Xi 的标价是 190 万美元,这还不包括各种手术耗材的成本,算上了的话价格要上涨数万美元。尽管如此,机器人仍然销路畅通,外科医生也越来越多地采用机器人帮助行医。

  公司表示,自 2000 年以来达芬奇系统已经进行了超过 400 万次微创手术,每 42 秒就有一个新的手术在全球的某个地方开始。Intuitive 公司的首席执行官 Gary Guthart 告诉《财富》杂志。在全球范围内,这类微创手术的数量在 2016 年比上一年增长了 15%,而 Intuitive 预测在 2017 年底之前会实现 14% 到 15% 的增长。

  事实上,对于某些更复杂的手术,比如根治性的前列腺切除手术,机器人辅助手术已经占据了总手术量的近 90%。手术量的繁荣增长推动 Intuitive 公司 2016 年全球营收达 27 亿美元,超过 70% 的销售额是自然地复购收入——这一事实突显了在快速增长的市场中成为第一个主要参与者的优势。

  这也吸引了投资者;仅在 2017 年,Intuitive 公司的估值就飙升了 70% 以上,使其市值接近 400 亿美元。

  如此惊人的增长,让人自然而然地怀疑它是否还能继续下去。但是那些密切关注这家公司的人说他们相信它可以——直觉让他们认为 Intuitive 公司手中握有未来手术发展的线索。与此同时,该公司正在生产可以执行更多种类操作的新工具,正在狂热地向亚洲扩张,并且在癌症诊断的舒适区之外的其他领域进行试验。

  例如,Intuitive 公司与中国的复星制药公司合作,组建了一个探测早期阶段肺癌的合资企业。开发了一种可以导入肺部海绵状区域的灵活的机器人导管。关注 Intuitive 公司十年了的摩根士丹利分析师 David Lewis 表示:「目前肺癌的问题在于,我们没有很好的诊断工具。我们找不到肿瘤,因为很难在不对病人造成伤害的情况下在肺部导航。」

  因为 Intuitive 的导管可以被精确地追踪和定位,所以能更容易地精确识别病变,Lewis解释道。他说:「我们认为这种方法将彻底改变肺癌的治疗方法。」

  「有时候,当情况好一些的时候你就能感觉到。」从业的外科医生、斯隆•凯特林纪念癌症中心的教育和教师发展副主席 Martin Weiser 博士表示。多年前腹腔镜手术首次亮相时就是这种情况。在腹腔镜检查中,外科医生将医疗器械和摄像头手工穿过病人皮肤的小孔进行手术。外科医生在采用新技术方面进展缓慢,尤其是较年长的医生。主要是因为需要的学习曲线较长。但最终它还是变成了普遍的医疗实践,Weiser 说。机器人辅助手术也是如此,他说。「无论是对病人来说呆在医院时间减少了,还是对外科医生来说做手术更容易了,当情况变好的时候你马上就会感受到。」

  目前还不清楚机器人手术是否会带来更好的结果。(不要指望能从大量的医学文献中找到答案,每个研究的结论都不同。)但是,那些「举起机械手臂」念出行医誓言的外科医生们(译者注:即积极采用机器人手术的医生)往往都提及同样的赞美之词:他们盛赞病人的「康复速度」,病人通常不需要像在接受传统的开放式手术之后一样在医院里呆上几天或几周。他们总是谈及摄像机的「清晰度」以及设备的「灵活性」。

  当我有机会亲自测试达芬奇 Xi 的训练模块时,最不会想到的恐怕就是「灵活性」这个词。不管怎么说,一开始真的是这种感觉。但是经过几分钟在一个躯干的塑料模型上「操作」练习(模型里面装满了气球、硬币和其他小玩意儿),甚至我那双滑稽的不协调的双手也显得灵活了。不到 10 分钟,我就可以用一只机械手从假胸口里拿起一张 5 美元的钞票,递给另一只机械手,然后轻轻一甩手腕就可以把它翻过来。正如 Sullivan 所说「这就像是拥有四只手臂」。那时候我还学到了一些关于这张 5 美元纸币的小知识:纸币的背面是林肯纪念堂,纪念堂的顶部列出了 26 个州的名字。这些字母太小了,以至于我以前从来没有注意到过,但是在达芬奇的高清摄像机下,这些州的名字清晰可见。

  Intuitive Surgical的加州森尼韦尔的工厂内,一名工人正在组装一个机器人系统。

  但是在医学领域,如果不能使 James 这样的病人受益,再令人印象深刻的技术也只不过是一个小把戏。James(他要求隐藏自己的姓氏)是一个 42 岁的结肠癌患者,几个月前他的一部分大肠由 Sullivan 切除了。尽管一开始有些担心,James 在 YouTube 上观看了一些视频后,还是选择了机器人。

  他说:「我估计这要么会完美解决,要么就会变得非常糟糕。」手术四天后,他就出院了,三周内重新开始工作。这次的经历与他父亲 15 年前的经历大不相同——但理论上他们的手术是一样的。「他们把他从胸骨切到耻骨,把腹部剥开,把所有的东西都拿出来再放回去。」James 说,「因此,他的恢复时间要比我长得多,要好几个月。」

  虽然无论病人是否选择机器人手术,他们的保险报销率在大多数情况下是相同的,但是 Sullivan 表示,对病人和医院来说成本都存在差异。「真正没有考虑到的因素是,这改变了病人的住院时间,」他说,「在医院里,假设你把平均住院时间从 3.1 天减少到 2.1 天,那就是真正的成本节约。」

  但是,当涉及到 Intuitive 能以多快的速度增加销售的问题,尤其是在技术含量较低的市场,这种机器将近 200 万美元的价格并不是一个小的考量因素。尽管关于治疗结果的学术争论非常激烈,但是当涉及到比如前列腺切除术(前列腺和一些周围组织被切除,通常用于治疗前列腺癌)等更复杂的手术时,可以达成一个粗略的共识。这里这个结论对达芬奇有利:机器人手术对病人更有利,而且更具成本效益。

  Intuitive 公司的重头策略是不仅向潜在的医院客户传播这一信息,更重要的受众是这些能够代表下一代用户的年轻外科医生。

  摩根士丹利分析师 David Lewis 分享了一个关于外科手术环境的变化有多快的轶事。五年前,在一次著名的腹腔镜和内窥镜外科医生会议上,他说:「Intuitive Surgical 的接受度极其糟糕。事实上,在任何房间里你都可以感觉到,医生们几乎不赞成他们使用这个系统。」五年后,同样的会议已经被年轻的外科医生所取代,他们正在展示 Intuitive 机器人的数据。

  究竟是什么样的特质让一家如此年轻的牙科诊所获得如此高的声誉?故事,要从一个追求自由的“海归”医生讲起。

  投资和研究集团 RBC Capital 去年进行的一项调查发现,美国外科医生认为,在五年内 35% 的手术将涉及到某种形式的机器人,而今天这个比例只有 15%。

  随着市场的扩大,竞争自然而然就来了。美敦力和 Verb Surgical (强生公司与谷歌母公司 Alphabet 生命科学部门的联合机器人外科项目, Verily) 都将用他们自己的机器人手术产品线挑战 Intuitive。这些公司并不容易对抗,他们在世界各地的医院都有相当多的据点, 他们也许可以利用这些长期的关系,把他们的设备放进手术室。

  然而,Leerink 医疗用品和设备研究部门的董事总经理 Richard Newitter 对于 Intuitive 公司的未来基本上持乐观态度。他说:「我们认为,竞争是对市场的验证,也可能是市场的扩张。」

  摩根士丹利的 Lewis 对此表示赞同。他设想了 Intuitive 发展的三个主要阶段(尽管他很快就说明这只是他的预测,而不是公司的)。第一阶段正在进行中,目前正继续在美国、欧洲和亚洲进入更多的医院。「欧洲市场在许多方面都比美国的机器人市场滞后了三到五年,」刘易斯说,「因此,将这些技术带入欧洲市场,并将它们带入中国和日本等新市场,将是非常重要的。」

  但 Lewis 表示,以下两个阶段更加引人注目——也是最大的潜在增长可能出现的地方。首先是他所谓的「平台扩张」,在这种扩展中,Intuitive 推出了许多刚刚进入市场或正在开发中的新产品。其中一个是最近被美国食品药品管理局淘汰的系统达芬奇 X,其价格比 Xi 低 60 万美元。这些设备可以吸引那些不如大型癌症中心那么有钱的医院。

  另一台设备达芬奇 SP 预计将于 2018 年发布,Lewis 称之为潜在的游戏规则改变者。「SP」代表「单一接口」。不像达芬奇 Xi 的四个类似蜘蛛的机械臂,达芬奇 SP 只有一只机械臂,因此插入身体时只需要一个伤口。四个不同的可操作工具会分别从一只机械臂中伸出。观看一段正在运行的机器的视频,你可能会认为它是某种外星生物。

  例如,这种方法可以使外科医生对某些口腔癌的治疗仅造成极小的创伤,因为机械臂可以通过口腔这样现有的孔口直接插入。(相比之下,在某些情况下的传统外科手术需要将病人颈部的大部分剖开。)在五月份的一份报告中,Lewis 和他的同事估计,到 2025 年外科医生每年可以使用这种仪器执行多达 170,000 个新的机器人手术。

  根据摩根斯坦利分析师的说法,接下来是第三阶段:Lewis 说,这就是 Intuitive 可以在一个单一平台下将各种各样的新技术结合在一起的阶段。他设想机器人系统具有更先进的成像技术,可以更加详细地突出身体,使外科医生能够立即区分个体血管和神经,或者那些把病人的病史写在控制台上的东西,或者可以让外科医生在当前的手术中重播过去的手术过程的视频。